1999年6月4日18時(shí)20分，位于浙江省蘭溪市女埠鎮殿山村的浙江星馬窗簾有限公司印花分廠(chǎng)（簡(jiǎn)稱(chēng)彩印廠(chǎng)）轉移印花機導熱油滾筒發(fā)生爆炸燃燒，強大的沖擊波使本來(lái)敞開(kāi)的車(chē)間大門(mén)重重地關(guān)閉，造成1人死亡、3人重傷、5人輕傷和巨大的經(jīng)濟損失。

一、事故經(jīng)過(guò)

1999年3月7日，因生產(chǎn)需要，彩印廠(chǎng)從江蘇某鋼管市場(chǎng)購進(jìn)(273×12和(76×8無(wú)縫鋼管各一段，用于制作油滾筒的筒體和空心軸，委托本市一家民用機械加工點(diǎn)加工。制作完工后，經(jīng)廠(chǎng)方驗收、安裝，立即投入生產(chǎn)。6月4日12時(shí)，廠(chǎng)長(cháng)和機修工將已使用過(guò)的導熱油注入油滾筒內，直至注油孔溢出導熱油后，停止加油。16時(shí)30分，通電升溫升壓。當外壁溫度顯示180℃左右。機修工正準備松動(dòng)螺栓排氣時(shí)，油滾筒突然爆炸，另一側的平頭與筒體的角焊縫撕裂，使全部有機熱載體瞬間霧化，爆噴而出，引起大火。

二、事故原因

1.油滾筒屬于有機熱載體爐，本安裝安全附件和儀表，僅有一個(gè)M16螺紋孔用于注油和點(diǎn)火升壓時(shí)排氣，危險性很大。由于排氣孔的開(kāi)孔位置不當，所以在點(diǎn)火啟動(dòng)的過(guò)程中隨著(zhù)有機熱載體的加熱，含在其中的其他氣體和水分不能完全排出，并急速膨脹，壓力急劇上程式；更不可思議的是，在設計時(shí)，竟廢棄了有機熱載體溫度和壓力的測定，而用測定油滾筒的外表溫度來(lái)取代之。這兩條都說(shuō)明了設計的不合理為這起事故的發(fā)生埋下了先天性隱患。

2.油滾筒的制作單位是無(wú)鍋爐壓力容器制造資格的民用機械加工點(diǎn)，焊接人員未經(jīng)培訓，無(wú)鍋爐壓力容器焊工證。從爆裂后的破口斷面分析，未開(kāi)坡口，整條焊縫未焊透，存在著(zhù)焊接缺陷。

3.操作人員的操作方法不當，未能作反復的排氣，排氣時(shí)間間隔過(guò)長(cháng)，未能排除有機熱載體受熱膨脹量，未達到保留繼續升溫所需的膨脹空間。