?本人因?? ?????????請假，外出地點(diǎn)??????? ???????，已征得本人家長(cháng)同意。經(jīng)雙方同意，就請假期間有關(guān)安全事宜達成如下協(xié)議：

1.請假時(shí)間：?? ??年 ???月 ???日至?? ??年? ?月?? ?日。

2.請假期間，請假學(xué)生要自覺(jué)遵守國家法律法規、社會(huì )公德和學(xué)校規章制度。按照學(xué)校規定按時(shí)返校參加各類(lèi)課程的學(xué)習和考試，按時(shí)返校參加各類(lèi)學(xué)生活動(dòng)。

3.請假期間，請假學(xué)生要自覺(jué)增強安全意識，注意防火、防盜、防交通事故和網(wǎng)絡(luò )安全，自覺(jué)加強人身安全和財產(chǎn)安全意識。

4.請假期間如果發(fā)生任何意外事故，學(xué)校均不承擔責任，由學(xué)生本人及家長(cháng)負責。

5.本責任書(shū)自學(xué)生請假之日起生效，學(xué)生請假結束返校后終止。

6.本責任書(shū)一經(jīng)簽字，即產(chǎn)生法律效力。

請假學(xué)生本人簽名：??????????????????????

請假學(xué)生年級班級：???????????????????????????????????????????

請假學(xué)生電話(huà)：

家長(cháng)聯(lián)系電話(huà)：???????????????????? ???????????????????

年? 月? 日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??