勞動(dòng)者直接接觸化學(xué)物質(zhì)，如原料、試劑、產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間物質(zhì)、半成品、工業(yè)廢料等，引起的腎臟功能及結構損害，稱(chēng)為“職業(yè)性腎損傷”或職業(yè)性腎病。職業(yè)性中毒性腎病已經(jīng)被列入國家《職業(yè)病目錄》。
中毒性腎病發(fā)生途徑
通常來(lái)說(shuō)，化學(xué)物質(zhì)導致的中毒、機械性壓迫、免疫反應均可導致職業(yè)性中毒性腎病。
中毒是化學(xué)物質(zhì)的直接損傷作用，與暴露強度(劑量、時(shí)間)有密切關(guān)系。低強度暴露可能只引起受累細胞功能障礙，高強度暴露則可能造成受累細胞發(fā)生結構損害甚至壞死。當血中出現大量外源性化學(xué)物質(zhì)或溶血、腎小管內出現細胞潰解物、腎間質(zhì)炎癥，過(guò)敏性血管炎等，可使腎血流驟減，導致腎臟血液循環(huán)障礙。腎小管被堵塞，引起間質(zhì)水腫、血管受壓、血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引起腎動(dòng)脈收縮、腎組織缺血缺氧，引發(fā)腎臟脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。實(shí)際上，幾乎所有致病因素皆能通過(guò)直接或間接途徑，造成腎血循環(huán)障礙。
機械性壓迫。某些化學(xué)物質(zhì)本身或其代謝物可在腎小管內形成結晶;有些化學(xué)物質(zhì)可直接引起血管內溶血，生成血紅蛋白管型;還有些化學(xué)毒物可引起橫紋肌溶解，生成肌紅蛋白管型，堵塞腎小管。腎小管的酸性環(huán)境會(huì )使色素蛋白荷有正電，而與管腔中荷負電的蛋白聚合成沉淀，加重腎小管堵塞;有的堵塞物本身的理化特性，可直接引起腎小管壞死。
免疫反應。不少化學(xué)物質(zhì)可引起腎臟的免疫性反應，如引發(fā)急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等，造成腎臟損害。
兩類(lèi)中毒性腎病
職業(yè)性中毒性腎病可分為慢性和急性?xún)深?lèi)。
職業(yè)性急性中毒性腎病。主要指化學(xué)性毒物過(guò)量侵入機體，引起以急性腎功能衰竭為最嚴重臨床結局的腎臟急性功能障礙和結構損傷。職業(yè)性急性中毒性腎病早期即出現腎小管功能障礙;可很快進(jìn)展為急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)。尿中出現大量腎小管上皮細胞及顆粒管型，可見(jiàn)紅細胞及蛋白，但量不大。根據發(fā)病機制及臨床特點(diǎn)，又可分為3種，即：急性腎小管壞死(ATN);急性過(guò)敏性腎炎(AAN)，如急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小球腎炎、過(guò)敏性血管炎綜合征、溶血性尿毒癥綜合征等均屬于此類(lèi)損傷;急性腎小管堵塞 (ATO)。
急性腎小管壞死 (ATN)，早期即有腎小管功能障礙出現，可很快進(jìn)展為急性腎功能衰竭。輕度或早期病人，僅在電子顯微鏡下見(jiàn)有腎臟形態(tài)學(xué)改變。較重病例可在光學(xué)顯微鏡下見(jiàn)到腎小管上皮變性、壞死，腎間質(zhì)不同程度的炎癥細胞侵潤及水腫，腎小球多無(wú)累及;肉眼下受累腎臟腫大，腎皮質(zhì)蒼白、腫脹，腎髓質(zhì)則明顯充血，色澤暗紅。
急性過(guò)敏性腎炎(AAN)可分為急性間質(zhì)性腎炎(AIN)和急性腎小球腎炎(AGN)。急性間質(zhì)性腎炎可出現血尿、尿蛋白少、尿細菌檢查陰性;可有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節痛等過(guò)敏表現;有時(shí)血中可查見(jiàn)抗基膜抗體;可迅速進(jìn)展為ATN而導致ARF。急性腎小球腎炎，出現肉眼血尿、大量蛋白尿(>2g/24h)，常伴水腫、高血壓等典型癥狀;有汽油等有機溶劑吸入史及咯血、呼吸困難等癥狀，而后出現血尿、蛋白尿，提示可能為“肺出血-腎炎綜合征”?；瘜W(xué)性急性過(guò)敏性腎炎多有1~2周潛伏期，臨床表現如腎區不適或扣擊痛，發(fā)熱，部分病人有皮疹、關(guān)節疼痛、淋巴結腫大、血中嗜酸性細胞增高?？梢蛩[壓迫很快進(jìn)展為急性腎小管壞死。
急性腎小管堵塞(ATO)，主要癥狀為結晶尿或醬油色尿，伴腎區不適或絞痛，突發(fā)性少尿或無(wú)尿;不同病因引起的急性腎小管壞死可有其特殊表現。
職業(yè)性慢性中毒性腎病。主要指長(cháng)期攝入較低劑量化學(xué)毒物所引起的腎臟功能障礙和結構損傷。根據發(fā)病機制及臨床特點(diǎn)，可分為腎小管功能障礙 (RTD)、無(wú)癥狀性蛋白尿 (ASP)和慢性間質(zhì)性腎炎 (CIN) 3種。
危險的致病因素
急性腎小管壞死 (ATN)，是化學(xué)品等毒物的直接毒性所致。重金屬(幾乎全部)、有機溶劑(鹵代烴、芳烴、脂烴等)、其他化學(xué)品(酚、肼類(lèi)等)、農藥(有機磷、有機氟、有機氯、毒鼠強等)、生物毒素(蛇毒、蝎毒、蜘蛛毒、蜂毒、魚(yú)膽、毒蕈素等)、藥物(氨基糖苷類(lèi)、抗癌藥、磺胺、抗結核藥、中藥等)，以及感染(金葡、革蘭氏陰桿等)和缺血。
急性過(guò)敏性腎炎(AAN)，是屬免疫性損傷，劑量-效應關(guān)系不明顯，主要與個(gè)體敏感性有關(guān)。任何引起過(guò)敏的藥物，皆有誘發(fā)急性過(guò)敏性腎炎的可能。其中，急性間質(zhì)性腎炎是發(fā)生于腎間質(zhì)之免疫性損傷，通常由金屬(金、鉍、汞等)，生物毒素(蜂毒等)，藥物(青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、磺胺類(lèi)、解熱鎮痛藥、利尿劑、抗驚厥藥、抗潰瘍藥、華法林、鏈激酶等)、感染(布氏菌病、白喉、鏈球菌感染、支原體肺炎、巨細胞病毒、鉤端螺旋體病、梅毒和弓形體蟲(chóng)病等)等引起。急性腎小球腎炎(AGN)是發(fā)生于腎小球之免疫性損傷(抗原物質(zhì)植入小球結構，或化學(xué)物質(zhì)損傷作用使小球成分暴露)，通常由金屬(金、銀、汞、鎘、鋰、鉍等),有機溶劑(汽油、三氯乙烯等),生物毒素(蛇毒、蜂毒、花粉、類(lèi)毒素、疫苗等),藥物(抗癲癇藥、降血糖藥、降壓藥、解熱鎮痛藥、抗心律失常藥等)，感染(細菌、病毒等)等引起。
急性腎小管堵塞(ATO)，是化學(xué)物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物在腎小管內形成結晶，引起腎小管機械性堵塞。致病因素是致溶血(血紅蛋白尿)物質(zhì)(砷化氫、銅鹽、萘、蛇毒等)，致肌紅蛋白尿物質(zhì)(CO、乙醇、甲苯、蛇毒、蜂毒、海洛因等)，以及致腎小管內結晶物質(zhì)(乙二醇、磺胺、水楊酸鹽、呋塞米、氯噻嗪類(lèi)等)。
預防措施
控制好腎臟毒性毒物。用人單位要控制工作場(chǎng)所上述腎臟毒性毒物的職業(yè)危害因素，使其符合衛生標準，這是預防職業(yè)中毒性腎病的關(guān)鍵手段。用人單位一方面要采用工程技術(shù)措施，控制上述有害因素的擴散;加強工藝改革，使生產(chǎn)過(guò)程機械化、自動(dòng)化和密閉化;加強工作場(chǎng)所的通風(fēng)等。另一方面，應加強職業(yè)健康管理，如加強工人上崗前與在崗期間職業(yè)衛生培訓，對使用的化學(xué)原料進(jìn)行分析，定期對工作場(chǎng)所空氣中有害因素濃度進(jìn)行檢測，做好就業(yè)前職業(yè)健康體檢，以及做好在崗期間定期健康檢查。凡有職業(yè)禁忌證的人員，均不得從事接觸上述腎臟毒性毒物的作業(yè)。
加強個(gè)人防護。具有直接腎臟毒性的常見(jiàn)職業(yè)性毒物有：重金屬或類(lèi)金屬化合物，如鎘、汞、鉻、鉛、鉍、鈾、鉑、砷、磷等;烴類(lèi)化合物，如氯仿、四氯化碳、三氯乙烯、乙苯、萘、汽油等;酚類(lèi)，如苯酚、甲酚、間苯二酚等;農藥，如有機汞、有機砷、有機氯、有機磷、有機氟、百草枯等;以及其他化合物，如合成染料、二醇類(lèi)、丙烯醛、草酸、吡啶、嗎啉等。具有間接腎臟毒性常見(jiàn)的職業(yè)性毒物主要為可引起急性血管內溶血或生成變性珠蛋白小體的化學(xué)物質(zhì)，如砷化氫、銻化氫、碲化氫、銅鹽、苯的硝基和氨基化合物、殺蟲(chóng)脒、螟蛉畏、苯肼、煤焦油衍生物等，致造成血紅蛋白管型堵塞腎小管;還有些化合物可在腎小管內形成結晶或肌紅蛋白管型，造成腎小管堵塞甚至急性腎小管壞死。因此，作業(yè)人員在生產(chǎn)、保管、運輸、銷(xiāo)售、使用以上毒物的各個(gè)環(huán)節中，應當做好勞動(dòng)防護，落實(shí)個(gè)人防護措施。
這里特別提醒的是，凡有腎臟毒物( 工業(yè)性毒物、農藥、有毒動(dòng)植物、生活性化學(xué)品、有害嗜好品等) 急性過(guò)量接觸史者，或化驗證實(shí)其體內或工作、生活環(huán)境中過(guò)量存在某種腎毒物質(zhì)者，均應進(jìn)行至少48 小時(shí)的腎臟醫學(xué)檢測。
