國際民航組織對由于管理不善造成飛機失事和事故早有認識。然而，管理對飛行安全的影響往往被忽略，糾正措施歷來(lái)都是針對系統的最終使用者——駕駛員、管制員、調度員和技師等制定的。失事和事故中持續出現的大量人為錯誤對這種政策提出了異議，我們需要采取新的安全措施。

一、 加強管理，提高飛行安全

航空是一個(gè)復雜系統，要求保證正常運行的大批人員和機械要素密切配合。作為一個(gè)系統，航空具有精密的安全保障。飛機失事是多種因素結合造成的，每種因素都是失事產(chǎn)生的重要因素，但是每種因素單獨不會(huì )造成飛機失事。

技術(shù)的不斷進(jìn)步使大的設備故障很難成為飛機失事的根本原因。相反，人為故障，特別是管理方面的人為故障經(jīng)常造成飛機失事。人為故障的特點(diǎn)之一是不會(huì )立刻顯示出來(lái)，而隨后造成嚴重后果。根據直接后果，人為故障分為下列兩種：

1） 現存故障：人為錯誤和違反規定造成的直接有害影響，而且一般與駕駛員、調度員和技師等最終用戶(hù)在關(guān)。

2） 潛在故障：就是長(cháng)期潛伏后才造成后果的決定或行為。

潛在故障被現存故障、技術(shù)問(wèn)題、不規則條件或復雜系統條件觸發(fā)后變得明顯，并可能打破航空系統的安全保障造成失事。潛在故障在事故發(fā)生前安然存在于航空系統，而且很可能是決策者、管理者、經(jīng)營(yíng)者和其他人員造成的。人機界面，最終用戶(hù)方面的潛在故障是系統內部缺陷的產(chǎn)物，如不適當的設計、相沖突的目標、有缺陷的機構和管理決策差錯都會(huì )造成航空系統內部潛在故障。安全工作的方向應該是發(fā)現和解決些潛在故障，而不是集中所有力量來(lái)減少現存故障?，F存故障不僅是眾所周知的，而且是既成事實(shí)，不可改變的過(guò)去。

下圖說(shuō)明了失事的人為原因。潛在故障最初起源于決策者的錯誤，甚至在管理最好的組織中，相當數量的重要決定將被證明是錯誤的。由于這些錯誤決定是難以避免的，因此一定要采取有效措施，及時(shí)發(fā)現并降低它們的不良后果。



各級管理部門(mén)的錯誤決定可能造成最終用戶(hù)在不知情況下有不安全行為的狀況。比如缺乏訓練可能造成工作負擔重、時(shí)間過(guò)緊、對危險認識不足和對系統不知，這些不安全狀況可能被環(huán)境影響或存在的危險進(jìn)一步加重。管理不善和失事/事故征候有直接關(guān)系。缺乏訓練可能導致工作負擔重等，同時(shí)存在維修質(zhì)量不好和計劃安排不當加重工作負擔和壓力。系統控制故障會(huì )使缺乏經(jīng)驗的機組成員的配合處于難以承受的逆境中。

引發(fā)失事的潛在故障是預示性原因，而造成失事的現存故障則是征象性原因。如缺乏訓練是預示性原因，它可以上升為多種征象性原因。這種觀(guān)點(diǎn)具有重要的補救含義，因為對預示性原因補救后可以消滅大量征象性原因，而且對征象（或征候）采取補救措施比對已經(jīng)發(fā)生的錯誤采取補救措施更能減少不安全行為。

對航空安全情報的管理和反應非常重要，及時(shí)有效地修正行為能提高飛行安全。及時(shí)修正和改進(jìn)已經(jīng)發(fā)現的問(wèn)題，不但能提高航空安全，而且會(huì )促進(jìn)合理的管理。

二、 一起事故例子

下面介紹一起飛機失事概況，有助于證明管理在飛行安全中的重要作用。雖然失事概況是假設的，但是推論結果說(shuō)明決策錯誤和安全管理混亂是事故的潛在故障。

夏天一個(gè)星期五的晚上，一架載有65名旅客和4名機組人員的雙發(fā)噴氣式運輸機，在S城機場(chǎng)嚴重積水跑道進(jìn)行夜間著(zhù)陸時(shí)向西沖出跑道，最后飛機停在距離跑道末端不遠的泥土中。旅客和機組人員都沒(méi)有受傷，飛機起火被燒毀。

S城是避暑勝地，夏季最典型、最顯著(zhù)的氣象特點(diǎn)是凌晨低層云和霧，隨著(zhù)氣溫變暖，層云和霧逐漸發(fā)展成對流云，午后經(jīng)常出現猛烈雷暴。S城機場(chǎng)跑道長(cháng)度為1380米，機場(chǎng)使用的是低功率近距無(wú)向信標，在對流氣象條件下不可靠。跑道燈光不太強，而且沒(méi)有進(jìn)近燈或目視進(jìn)近設備。夜間著(zhù)陸時(shí)跑道提供的是典型的“黑洞”進(jìn)近。該航班從400公里以外的航空公司基地起飛，這一地區都是典型的夏季午后雷暴天氣。S城午后不久也受到了雷暴影響，機長(cháng)因未收到天氣預報而決定推遲起飛，長(cháng)時(shí)間推遲起飛后，機長(cháng)決定加注意外情況備份燃油后起飛。盡管S城機場(chǎng)持續小雨和附近有雷暴，可是仍然具備目視氣象條件，空中沒(méi)有其他飛機，這架飛機被批準目視進(jìn)近，接地后出現滑水現象并以稍高于滑行速度沖出跑道。機長(cháng)是位很有經(jīng)驗的駕駛員，他在其他兩種大型噴氣運輸機上作為副駕駛在這條航線(xiàn)已飛行多年，累計飛行數千小時(shí)。他駕駛這次失事的飛機經(jīng)歷有限，這是他第一個(gè)月?lián)螜C長(cháng)職務(wù)，但他情緒穩定，個(gè)人或職業(yè)上沒(méi)有極端行為。飛機失事時(shí)副駕駛很不熟練，他是航空公司新雇用的，在這條航線(xiàn)上只飛了幾個(gè)星期。

三、 飛機失事情況分析

機長(cháng)擔任副駕駛幾年中所駕駛的機型不能在S城機場(chǎng)起降，因此機長(cháng)沒(méi)有飛過(guò)S城。副駕駛對S城機場(chǎng)的情況也不熟悉，他這沉默寡言的配角使駕駛艙內的互相配合出現了問(wèn)題。把不熟悉所飛機型和所飛航線(xiàn)的正副駕駛員分配在一個(gè)機組是錯誤的決定，這就造成了工作負擔重、不利的系統條件和最終導致飛機失事的其他征候。

夏季，特別是周五晚上航班密集，飛機經(jīng)常滿(mǎn)載，在夜間沒(méi)有進(jìn)近設備和氣象條件惡劣的機場(chǎng)飛定期航班對駕駛員是一種嚴重挑戰，決策者在確定航班安排時(shí)應充分考慮這些因素。

這次航班所選機型不對，因為已知有更合適該航班的飛機可供選擇。失事飛機安裝的是低壓輪胎，除機輪剎車(chē)裝置外，缺少有效的剎車(chē)裝置，因此飛機著(zhù)陸時(shí)出現滑水現象。這是只顧載量而忽略了必要的安全裝置所造成的后果。

另外，目視錯覺(jué)使飛機著(zhù)陸變得更加復雜?！昂诙础边M(jìn)近，無(wú)視覺(jué)、無(wú)電子下降設備、短而又有積水的跑道、風(fēng)擋上的雨滴使視界模糊等造成了扭曲的目視錯覺(jué)。嚴重的是駕駛員在校學(xué)習或模擬訓練期間都沒(méi)有涉及這個(gè)問(wèn)題。訓練大綱固有的疏忽與這一分析完全一致，進(jìn)近時(shí)速度太快，著(zhù)陸不柔和，而且遠遠超過(guò)了接地區，模擬的飛行訓練中都沒(méi)有涉及防止滑水的方法。性能圖表明降落時(shí)沒(méi)有使用為積水跑道制定的修正距離，而且在駕駛員學(xué)校也沒(méi)有討論過(guò)使用修正距離。尤其是駕駛員和航行調度員都沒(méi)有考慮到以上原因都是典型的缺乏訓練造成的。航空公司沒(méi)有選拔飛行教員和實(shí)施訓練的正規程序和標準，而標準化是航空公司安全運營(yíng)的基礎。

民航局和航空公司都知道S城機場(chǎng)沒(méi)有消防設備，批準和繼續向S城機場(chǎng)飛行構成了潛在故障。機場(chǎng)沒(méi)有消防設備就是一種事故征候，對駕駛員是一種壓力，機長(cháng)在這種違反安全規定的條件下是否應該拒絕飛行呢？

機場(chǎng)的氣象分析表明，機場(chǎng)可能有風(fēng)切變狀態(tài)。機長(cháng)說(shuō)，從第四邊轉彎后他超過(guò)了第五邊界限，可是塔臺沒(méi)有報告任何有影響的風(fēng)。機場(chǎng)附近的幾個(gè)雷暴云泡證明，是順風(fēng)造成了飛機超過(guò)第五邊界限和接地區。S城機場(chǎng)每小時(shí)發(fā)布一次天氣實(shí)況報告，這種只有歷史價(jià)值的氣象情報對飛行決策作用不大。

S城機場(chǎng)不能加油，執行航班的飛機需要裝載來(lái)回程燃油，載有回程燃油的飛機需要增加進(jìn)近速度，這就導致了增加著(zhù)陸距離。駕駛員在缺少氣象報告、需載回程燃油和沒(méi)有進(jìn)近設備的情況下很難安全完成飛行任務(wù)。

四、 結論

為了防止類(lèi)似失事再次發(fā)生，我們需要研究所有因素，有些因素只是與這次事故有關(guān)，而其他因素則存在于許多事故之中。如在S城機場(chǎng)安裝儀表著(zhù)陸系統和目視進(jìn)近系統指示器有助于防止發(fā)生類(lèi)似失事，同時(shí)，讓駕駛員了解目視錯覺(jué)的危害和使用積水跑道的限度則有普遍意義。該駕駛員的進(jìn)近高度和速度都超過(guò)了在積水跑道降落的限度，這是駕駛員缺乏系統訓練、航空公司和民航局管理政策不佳的必然結果。只有全世界都認識到管理決策對飛行安全的重要影響，重新評價(jià)和改進(jìn)航空系統的管理，才能有效地提高飛行安全。

航空公司改革管理應包括下列措施：

——重新評價(jià)航空公司訓練系統和保持駕駛員穩定性的資歷規定；

——貫徹落實(shí)選拔飛行教員和訓練的正規程序；

——任命飛行安全主任并建立飛行安全情報系統；

——再次評價(jià)調度和飛行跟蹤系統；

——實(shí)行反映現實(shí)狀況的航班時(shí)刻表。