美國國家運輸安全委員會(huì )不久前公布了對美國近13年來(lái)所發(fā)生的37起重大飛行事故的研究結果。這些與駕駛員錯誤有關(guān)的重大飛行事故的研究為商業(yè)飛機駕駛員和私人飛機駕駛員提供了良好的教材。
國家運輸安全委員會(huì )重新研究近13年來(lái)所發(fā)生的37起重大飛行事故并不是為了找出飛機失事的新原因，而只是希望對造成飛機失事的人為因素進(jìn)行分類(lèi)研究，從中找出最容易造成飛機失事的人為錯誤。研究任何一起飛行事故的原因都沒(méi)有發(fā)現特別令人驚奇之處，但重要的是關(guān)心航空安全的人對安全委員會(huì )揭示的航空安全趨勢很感興趣。
把重大飛行事故當作一片森林，而不是單獨的樹(shù)木，你就會(huì )發(fā)現重大飛行事故都有著(zhù)驚人的共同點(diǎn)。必須強調指出，國家運輸安全委員會(huì )這次進(jìn)行的調查研究不僅對航空公司駕駛員非常重要，而且對所有飛機駕駛員都很重要。人為因素不僅是造成航空公司飛機失事的主要原因，而且是造成輕型飛機墜毀的主要原因。
如果訓練有素的老資格駕駛員在駕駛設備先進(jìn)的飛機時(shí)會(huì )出現人為錯誤，那么任何一名駕駛員都會(huì )在駕駛飛機時(shí)出現錯誤。在很少有副手和經(jīng)常單飛的情況下，輕型飛機駕駛員更容易出現人為錯誤。
這次研究的重點(diǎn)是航空公司飛機發(fā)生的重大飛行事故，因為國家運輸安全委員會(huì )曾為這些飛行事故投入了大批調查人員，收集了大量造成飛機墜毀的資料和數據。在現實(shí)生活中，航空公司一架大型運輸機墜毀之后，會(huì )引起國家運輸安全委員會(huì )專(zhuān)家們的高度重視，而一架輕型飛機墜毀后，一般不會(huì )受到重視。因此，航空公司飛機墜毀事故都保存著(zhù)完整的資料和原始數據記錄，可以為研究人員提供為什么會(huì )發(fā)生飛行事故的全部文件。
毫無(wú)疑問(wèn)，在許多航空公司飛機墜毀事故中，造成飛機墜毀的諸多因素中普遍存在著(zhù)相同的人為錯誤。但不幸的是，有些航空公司飛機發(fā)生的重大飛行事故因調查不完整而沒(méi)有反映出這方面存在的問(wèn)題。
在進(jìn)行深入研究之前，本文的標題值得一提?！板e誤容限駕駛艙”是指駕駛員在飛行中面臨的一個(gè)冷酷現實(shí)：所有的駕駛員在飛行中都會(huì )犯這樣或那樣的錯誤，因此，駕駛員防止發(fā)生重大飛行事故的最好方法就是假設錯誤已經(jīng)發(fā)生，但在錯誤像滾雪球般迅速擴大之前，要用駕駛艙操作程序和檢查單發(fā)現并糾正這些錯誤。
駕駛艙有錯誤容限并不意味著(zhù)駕駛員用不著(zhù)在飛行中設法避免出現錯誤。錯誤容限僅僅意味著(zhù)盡管駕駛員在飛行中已經(jīng)盡最大限度的努力，但錯誤仍然會(huì )發(fā)生。駕駛艙容許駕駛員出現錯誤就像我們容許有蚊子一樣，但要設法找到蚊子并消滅之。
很難想像世界上確實(shí)會(huì )有認為自己永遠不會(huì )在飛行中出現過(guò)失或犯錯誤的駕駛員。在錯誤容限駕駛艙飛行的駕駛員應該明白，他們可能會(huì )犯錯誤，但要設法在錯誤擴大之前發(fā)現和糾正這些錯誤。
錯誤類(lèi)型
為了對駕駛員的錯誤進(jìn)行深入細致的研究，國家運輸安全委員會(huì )在近13年的重大飛行事故中選擇的37起事故都具備下列三條標準：失事飛機是美國一家航空公司的大型運輸機；國家運輸安全委員會(huì )曾進(jìn)行過(guò)全面的調查；國家運輸安全委員會(huì )認為，飛行機組錯誤是造成飛機墜毀的原因之一。
美國近13年來(lái)共發(fā)生符合上述三條標準的重大飛行事故37起。安全委員會(huì )已經(jīng)確認，飛行機組所犯的特定錯誤促成了航空公司的37架大型運輸機失事。
機組人員錯誤的定義是實(shí)例錯誤，也就是機組人員做了某件不應該做的事、沒(méi)有完全做好某件事和沒(méi)有做某件應該做的事。
國家運輸安全委員會(huì )的研究人員在選擇的37起重大飛行事故中，共認定機組人員錯誤302個(gè)，平均每起飛行事故有8個(gè)機組人員錯誤。研究人員又按哪個(gè)機組人員犯的錯誤和所犯錯誤的性質(zhì)（例如航行錯誤、飛機操作錯誤和了解情況不夠等）進(jìn)行了更詳細的分類(lèi)。
國家運輸安全委員會(huì )隨后又根據各類(lèi)錯誤的數量進(jìn)行了非常錯誤復雜的統計旋轉；一天之中什么時(shí)間最容易發(fā)生重大飛行事故？事故發(fā)生前的總計飛行時(shí)間是否影響駕駛員的飛行操作水平？延誤航班實(shí)際上是否與容易發(fā)生飛行事故有關(guān)？飛行機組疲勞是飛行操作水平下降，容易造成飛機失事的一個(gè)因素嗎？機組成員在某種機型上的飛行經(jīng)驗或在某個(gè)飛行崗位上的經(jīng)驗是否影響重大飛行事故的發(fā)生？
令人遺憾的是，盡管對重大飛行事故的所有情況都進(jìn)行了全面調查，但安全委員會(huì )仍然沒(méi)有能夠獲得每起重大飛行事故的某種同類(lèi)數據。例如，因為不同航空公司保存訓練記錄的方法不同，半數以上的重大飛行事故就無(wú)法確定其機組成員過(guò)去是否曾經(jīng)有過(guò)沒(méi)有通過(guò)檢查飛行的記錄。因此，安全委員會(huì )在某些方面的統計對比不是產(chǎn)生于全部37起重大飛行事故。
飛機失事的共同點(diǎn)
為了避免統計數字讀起來(lái)枯燥無(wú)味，特把統計中突出的重點(diǎn)以文字形式進(jìn)行敘述。航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故的最大共同點(diǎn)共有三條：第一是飛機失事時(shí)機長(cháng)駕駛飛機（占全部飛行事故81%）；其次是以前從來(lái)沒(méi)有共同執行過(guò)飛行任務(wù)的新飛行機組第一天飛行就發(fā)生飛行事故（占73%）；第三是副駕駛第一年就任副駕駛工作（占53%）。
從統計學(xué)觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，最令人不可思議的是將近一半（44%）重大飛行事故發(fā)生在以前從來(lái)沒(méi)有共同執行過(guò)飛行任務(wù)的新飛行機組第一次飛行中的第一個(gè)航線(xiàn)段。
重大飛行事故的上述統計數字與航空公司沒(méi)有發(fā)生事故的飛行相比令人震驚。用不著(zhù)仔細研究安全委員會(huì )的統計方法，就可以發(fā)現統計數字中令人吃驚的差異。在美國各大航空公司里，從來(lái)沒(méi)有共同執行過(guò)飛行任務(wù)的新飛行機組第一次執行飛行任務(wù)大約僅占航空公司全部飛行任務(wù)的6%。在美國各航空公司的所有飛行任務(wù)中，機長(cháng)操縱飛機的時(shí)間一般只占全部飛行時(shí)間的50%。
這到底是為什么呢？為什么這么多重大飛行事故會(huì )發(fā)生在從來(lái)沒(méi)有共同執行過(guò)飛行任務(wù)的新飛行機組的第一天的首次飛行和首次飛行的第一個(gè)航線(xiàn)段呢？為什么新飛行機組首次飛行的第一個(gè)航線(xiàn)段落的事故率會(huì )比其他飛行高7倍呢？為什么機長(cháng)操縱飛機時(shí)發(fā)生重大飛行事故的百分比會(huì )這么高呢？這些問(wèn)題的答案還需要進(jìn)一步深入研究。國家運輸安全委員會(huì )提供了下列研究結果：
第一，研究人員發(fā)現將近半數重大飛行事故（37起飛行事故中的17起）是機長(cháng)決定錯誤促成了飛機墜毀。機長(cháng)出現決定錯誤后，副駕駛對機長(cháng)的錯誤沒(méi)有提出異議，在有領(lǐng)航員時(shí)，領(lǐng)航員也沒(méi)有對機長(cháng)的錯誤提出異議。
第二，研究人員對機長(cháng)如何作出決定進(jìn)行了深入研究。國家運輸安全委員會(huì )的研究和以前的研究（其中包括國家航空航天局在模擬機上進(jìn)行的研究）都表明，機長(cháng)操縱飛機時(shí)作決定用的時(shí)間比不操縱飛機時(shí)作決定所用的時(shí)間長(cháng)很多。同樣，機長(cháng)操縱飛機時(shí)要把更多的時(shí)間用來(lái)注意自己的操作是否錯誤。對機長(cháng)來(lái)說(shuō)，監視副駕駛的操作顯然要比監視自己的飛行操作容易得多。
在研究工作已經(jīng)發(fā)展到如此深入的情況下，國家運輸安全委員會(huì )沒(méi)有對上述復雜問(wèn)題作出結論。雖然過(guò)于簡(jiǎn)單的結論可能會(huì )漏掉某些要點(diǎn)，但機長(cháng)操縱飛機時(shí)發(fā)生飛機墜毀事故多的一個(gè)原因正是副駕駛沒(méi)有對機長(cháng)的錯誤決定明確提出異議。
可以想像，一個(gè)仍然處于見(jiàn)習期的較新的機組成員怎么會(huì )對具有豐富駕駛經(jīng)驗的機長(cháng)的判斷和決定提出疑問(wèn)呢？而且新機組成員擔心對機長(cháng)的決定提出異議后會(huì )影響他們的前途。國家運輸安全委員會(huì )指出，令人遺憾的是機長(cháng)在駕駛飛機時(shí)，有時(shí)不能確定自己的錯誤。機長(cháng)的錯誤決定和其他機組成員對機長(cháng)的錯誤不愿提出異議結合后，就造成了機長(cháng)操縱飛機時(shí)發(fā)生的飛機墜毀事故多于副駕駛操縱飛機時(shí)發(fā)生的飛機墜毀事故。另外，機長(cháng)指出副駕駛或其他機組成員的錯誤，從慣例上來(lái)看不會(huì )感到不安?？傊?，機長(cháng)的任務(wù)之一就是指導缺乏駕駛經(jīng)驗的副駕駛員操縱飛機。因為副駕駛在飛行中出現操作錯誤時(shí)，機長(cháng)隨時(shí)都會(huì )大聲糾正錯誤，所以副駕駛操縱飛機時(shí)發(fā)生飛機墜毀事故就少。
機組成員的熟悉因素
為什么這么多飛機墜毀事故會(huì )發(fā)生在互不熟悉的駕駛員的第一次共同飛行中呢？為了回答這個(gè)問(wèn)題，國家運輸安全委員會(huì )參照國家航空航天局在模擬機上進(jìn)行的研究，對互相熟悉的飛行機組和互不熟悉的飛行機組的飛行操作水平進(jìn)行了比較。對這兩種機組的研究結果表明，近期常在一起執行飛行任務(wù)的正副駕駛員犯嚴重錯誤的次數大大低于第一次結對飛行的正副駕駛員。
相互熟悉的正副駕駛員，在飛行中犯嚴重錯誤少的一個(gè)主要原因是當他們看到對方出現錯誤時(shí)，他們會(huì )毫不考慮自己的地位，不顧一切糾正對方的錯誤?；ハ嗍煜さ臋C組在飛行中起碼可以更好地交流信息和增加飛行安全感。
美國國家運輸安全委員會(huì )公布的其他研究結果如下：
——在美國各航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故中，有31起飛行事故與缺乏監視和對駕駛員出現的錯誤沒(méi)有提出異議有關(guān)。這就是說(shuō)，當一名機組成員做錯某件事情（如沒(méi)有逐字朗讀檢查單）時(shí)，其他機組成員沒(méi)有糾正他的錯誤。雖然監視方面的錯誤在認定的駕駛錯誤中僅占1/4，但安全委員會(huì )發(fā)現，監視方面的錯誤往往會(huì )對飛行造成悲慘的后果。
——航空公司半數以上的重大飛行事故發(fā)生在延誤航班中。安全委員會(huì )估計，延誤航班發(fā)生的重大飛行事故比率大約是正常航班的3倍。
——極疲勞的機組出現的程序錯誤和技術(shù)錯誤比率大大高于休息良好的機組。傍晚和夜間是駕駛員最疲勞和警覺(jué)性最差的時(shí)間，這段時(shí)間發(fā)生的重大飛行事故約占73%。
——惡劣的氣象條件和機械故障等外界因素和機組錯誤相結合造成的重大飛行事故占3/4。
——絕大多數重大飛行事故發(fā)生在飛機起飛、進(jìn)近和著(zhù)陸階段。
嚴防機組錯誤
美國國家運輸安全委員會(huì )在37起重大飛行事故的研究報告中，對所有駕駛嚴防出現錯誤提出了下列要求：
——要學(xué)會(huì )與同一駕駛艙飛行的駕駛員清楚地交換意見(jiàn)，特別是對飛行采取的特殊措施有懷疑時(shí)，更應該明確提出異議；
——永遠不要讓性格差異影響你操縱飛行安全飛行；
——提高“監視和提出異議”的藝術(shù)形式，太肯定的語(yǔ)氣可能會(huì )造成沒(méi)有必要的對立情緒；
——要懂得，當你駕駛飛機飛行時(shí)或駕駛艙只有你自己時(shí)，你很難發(fā)現你自己的錯誤；
——對自己的局限性、飛行的適應性和處理預料之中情況的能力要誠實(shí)；
——處理問(wèn)題不要冒冒失失；
——無(wú)論駕駛什么型號的飛機，都要自始至終完全一絲不茍地使用檢查單和按標準程序操作；
——要充分認識重要飛行階段注意力要高度集中和隨機應變。
駕駛員完全做到上述要求就能防止出現任何錯誤嗎？當然不能。但在這些錯誤變成嚴重問(wèn)題之前，大部分錯誤都可以被發(fā)現并及時(shí)得到糾正，從而大幅度提高航班飛行安全水平。
